Alors que la fraude à l'assurance pèse de plus en plus lourd sur l'équilibre du système de santé, Welfaire, l'assurtech dédiée aux travailleurs non-salariés (TNS), dévoile son dispositif technologique de détection. En ciblant une réduction de sa sinistralité de 5 % à 10 %, Welfaire fait de la lutte contre la fraude un levier majeur pour garantir des tarifs stables et justes à ses assurés.
Un enjeu de 5 % à 10 % de la sinistralité globale
Dans un contexte de forte pression sur les dépenses de santé, tirée par la hausse des coûts médicaux, les déserts médicaux et le transfert progressif des charges vers les opérateurs privés, la fraude constitue un accélérateur souvent invisibilisé. Selon France Assureurs, elle représenterait entre 3 et 5 % des prestations versées par les organismes complémentaires, soit entre 1 et 1,5 milliard d'euros par an. Welfaire estime qu'elle pèse entre 5 et 10 % de la sinistralité sur ses propres portefeuilles santé-prévoyance. Faux certificats médicaux établis par des praticiens inexistants, fausses factures de soins, ou réseaux organisés exploitant systématiquement les plafonds de remboursement jusqu'à résiliation : les schémas frauduleux se diversifient et se sophistiquent.
Pour les 4 millions de professionnels non-salariés que Welfaire entend servir, artisans, commerçants, professions libérales, dirigeants, l'enjeu est direct : moins de fraude, c'est moins de pression à la hausse sur leurs cotisations.
« Lutter contre la fraude, c'est avant tout protéger le pouvoir d'achat de nos assurés. En identifiant les abus, nous évitons les augmentations tarifaires mécaniques qui frappent l'ensemble de la communauté. » déclare Jérémie Herscovic, cofondateur de Welfaire.
L'IA et l'analyse de données au cœur du dispositif
Pour contrer des pratiques frauduleuses de plus en plus sophistiquées, Welfaire a développé un dispositif de détection intégré à sa plateforme 100 % digitale. Chaque document transmis, facture, certificat médical, ordonnance, est analysé par un moteur d'intelligence artificielle qui examine ses métadonnées pour repérer falsifications et incohérences. Les informations sont ensuite croisées avec les référentiels de santé officiels afin de vérifier que les soins ont bien été dispensés par des professionnels réels et en exercice.
Le système est également capable d'identifier des schémas de fraude organisée, comme les facturations circulaires : des professionnels de santé d'un même foyer ou réseau se facturant mutuellement des soins fictifs pour atteindre systématiquement les plafonds de remboursement avant résiliation. Les cas suspects sont ensuite instruits manuellement, un à un, par les équipes Welfaire.
Un contrôle ciblé avant mise en paiement
Le dispositif ne se limite pas à une analyse après coup. Il génère des alertes automatiques sur la base de seuils de suspicion définis : tout soin dépassant 200 euros fait ainsi l'objet d'une analyse renforcée. L'objectif est d'intercepter les demandes frauduleuses avant leur règlement, sans allonger le parcours des assurés de bonne foi.
Un enjeu de 5 % à 10 % de la sinistralité globale
Dans un contexte de forte pression sur les dépenses de santé, tirée par la hausse des coûts médicaux, les déserts médicaux et le transfert progressif des charges vers les opérateurs privés, la fraude constitue un accélérateur souvent invisibilisé. Selon France Assureurs, elle représenterait entre 3 et 5 % des prestations versées par les organismes complémentaires, soit entre 1 et 1,5 milliard d'euros par an. Welfaire estime qu'elle pèse entre 5 et 10 % de la sinistralité sur ses propres portefeuilles santé-prévoyance. Faux certificats médicaux établis par des praticiens inexistants, fausses factures de soins, ou réseaux organisés exploitant systématiquement les plafonds de remboursement jusqu'à résiliation : les schémas frauduleux se diversifient et se sophistiquent.
Pour les 4 millions de professionnels non-salariés que Welfaire entend servir, artisans, commerçants, professions libérales, dirigeants, l'enjeu est direct : moins de fraude, c'est moins de pression à la hausse sur leurs cotisations.
« Lutter contre la fraude, c'est avant tout protéger le pouvoir d'achat de nos assurés. En identifiant les abus, nous évitons les augmentations tarifaires mécaniques qui frappent l'ensemble de la communauté. » déclare Jérémie Herscovic, cofondateur de Welfaire.
L'IA et l'analyse de données au cœur du dispositif
Pour contrer des pratiques frauduleuses de plus en plus sophistiquées, Welfaire a développé un dispositif de détection intégré à sa plateforme 100 % digitale. Chaque document transmis, facture, certificat médical, ordonnance, est analysé par un moteur d'intelligence artificielle qui examine ses métadonnées pour repérer falsifications et incohérences. Les informations sont ensuite croisées avec les référentiels de santé officiels afin de vérifier que les soins ont bien été dispensés par des professionnels réels et en exercice.
Le système est également capable d'identifier des schémas de fraude organisée, comme les facturations circulaires : des professionnels de santé d'un même foyer ou réseau se facturant mutuellement des soins fictifs pour atteindre systématiquement les plafonds de remboursement avant résiliation. Les cas suspects sont ensuite instruits manuellement, un à un, par les équipes Welfaire.
Un contrôle ciblé avant mise en paiement
Le dispositif ne se limite pas à une analyse après coup. Il génère des alertes automatiques sur la base de seuils de suspicion définis : tout soin dépassant 200 euros fait ainsi l'objet d'une analyse renforcée. L'objectif est d'intercepter les demandes frauduleuses avant leur règlement, sans allonger le parcours des assurés de bonne foi.